※65歳以上の方の接種料金が変更になりました。

下記の予診票を印刷、記載して持参していただくことも可能です。

(体温は院内で測定後の記載となります)

  ６５歳以上の方は専用用紙となります。

  下記の予診票は使用できませんので

  受付でお受け取り下さい。

予診票